Prasugrel è un potente agente antiaggregante piastrinico appartenente alla classe dei tienopiridinici di terza generazione, inibitore irreversibile del recettore P2Y12 dell’adenosina difosfato (ADP). Indicato specificamente nella prevenzione degli eventi trombotici arteriosi in pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI), rappresenta un cardine della terapia antitrombotica moderna. La sua azione si distingue per una più rapida, potente e consistente inibizione dell’aggregazione piastrinica rispetto ai predecessori, offrendo un profilo farmacocinetico superiore con minore variabilità interindividuale nella risposta. Il suo utilizzo è supportato da solide evidenze cliniche che dimostrano una significativa riduzione degli endpoint cardiovascolari maggiori, sebbene con un attento bilancio del rischio emorragico.

Features

• Inibitore irreversibile del recettore P2Y12 dell’ADP
• Profarmaco requiring attivazione epatica tramite CYP450
• Emivita plasmatica: circa 7 ore (metabolita attivo)
• Biodisponibilità: >79% dopo somministrazione orale
• Picco di concentrazione plasmatica: 30 minuti
• Legame proteico: circa 98%
• Metabolismo epatico (CYP3A4 e CYP2B6 primari)
• Eliminazione renale (68%) e fecale (27%)

Benefits

• Riduzione significativa del rischio di trombosi stent acuta e subacuta
• Prevenzione superiore degli eventi ischemici maggiori (MACE) rispetto al clopidogrel
• Attivazione più rapida e prevedibile con minore variabilità di risposta
• Protezione antitrombotica consistente in pazienti con polimorfismi CYP2C19
• Riduzione dell’incidenza di infarto miocardico periprocedurale
• Profilo di efficacia mantenuto in diverse sottopopolazioni ad alto rischio

Common use

Prasugrel è indicato in associazione con acido acetilsalicilico (ASA) per la prevenzione degli eventi aterotrombotici in pazienti adulti con sindrome coronarica acuta (SCA) sottoposti a intervento coronarico percutaneo primario o elettivo. Trova applicazione specifica in:

• Sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI)
• Sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI)
• Angina instabile (UA)
• Prevenzione secondaria della trombosi stent dopo impianto di stent coronarici
• Pazienti con alto rischio ischemico e basso rischio emorragico

Dosage and direction

Il dosaggio standard prevede un carico iniziale di 60 mg per via orale, seguito da una dose di mantenimento di 10 mg una volta al giorno. Nei pazienti di peso corporeo <60 kg o di età ≥75 anni, si raccomanda una dose di mantenimento di 5 mg giornalieri. La somministrazione deve avvenire indipendentemente dai pasti, preferibilmente alla stessa ora ogni giorno. La terapia dovrebbe essere iniziata preferibilmente al momento della diagnosi di SCA e continuata per almeno 12 mesi, salvo diversa indicazione clinica. Nei pazienti sottoposti a PCI, la dose di carico dovrebbe essere somministrata preferibilmente al momento della procedura.

Precautions

• Valutazione obbligatoria del rischio emorragico prima dell’inizio del trattamento
• Monitoraggio dei parametri coagulativi durante la terapia
• Cautela in pazienti con predisposizione a emorragie (anziani, basso peso corporeo)
• Attenzione in caso di interventi chirurgici programmati (sospendere 7 giorni prima)
• Monitoraggio della funzionalità epatica in pazienti con insufficienza epatica da lieve a moderata
• Valutazione periodica dello stato ematologico
• Educazione del paziente sul riconoscimento dei segni di sanguinamento
• Considerare l’interruzione in caso di sanguinamento clinicamente rilevante

Contraindications

• Ipersensibilità nota al principio attivo o ad eccipienti
• Precedente accidente cerebrovascolare ischemico o emorragico
• Emorragia attiva patologica
• Insufficienza epatica grave (Child-Pugh C)
• Età <18 anni (sicurezza non stabilita)
• Gravidanza e allattamento (solo se beneficio supera il rischio)
• Terapia concomitante con anticoagulanti orali (warfararin, DOAC)
• Sanguinamento intracranico attivo
• Neoplasie maligne con rischio emorragico elevato

Possible side effect

• Emorragie maggiori (3.2%) e minori (5.5%)
• Trombocitopenia (0.6%)
• Anemia (2.2%)
• Ecchimosi ed epistassi
• Ematuria ed ematemesi
• Emorragie retrouterine e gastrointestinali
• Dispnea (4.9%)
• Ipertensione (7.5%)
• Cefalea (5.5%)
• Nausea (4.3%)
• Rash cutaneo (2.8%)
• Edema periferico (2.7%)
• Aumento delle transaminasi epatiche (1.8%)

Drug interaction

• FANS: aumento del rischio emorragico (evitare combinazione)
• Warfarin e anticoagulanti orali diretti: sinergia emorragica
• Inibitori della pompa protonica: possibile riduzione moderata dell’efficacia
• Induttori del CYP3A4 (rifampicina, carbamazepina): riduzione concentrazioni
• Inibitori del CYP3A4 (ketoconazolo): aumento moderato esposizione
• SSRI/SNRI: potenziamento rischio emorragico
• Trombolitici: controindicazione relativa
• Altri antiaggreganti: uso combinato solo in setting specifici

Missed dose

In caso di dimenticanza di una dose, assumere il farmaco non appena possibile lo stesso giorno. Se la dimenticanza viene rilevata il giorno successivo, saltare la dose dimenticata e riprendere la posologia regolare. Non raddoppiare mai la dose per compensare quella dimenticata. Mantenere l’intervallo di 24 ore tra le dosi. In caso di dubbio, consultare il medico prima della successiva assunzione.

Overdose

L’overdose da prasugrel si manifesta principalmente con emorragie di grado variabile. Non esiste antidoto specifico. La gestione prevede:

• Sospensione immediata del farmaco
• Monitoraggio ematologico stretto
• Supporto emodinamico in caso di emorragia maggiore
• Trasfusioni di piastrine (efficacia variabile)
• Trasfusioni di globuli rossi concentrati secondo necessità
• Emostasi chirurgica in caso di sanguinamento attivo
• Dialisi non efficace (elevato legame proteico)
• Monitoraggio ECG per possibili complicanze ischemiche da rebound

Storage

Conservare a temperatura ambiente (15-30°C) in contenitore originale ben chiuso. Proteggere dall’umidità e dalla luce diretta. Tenere fuori dalla portata e dalla vista dei bambini. Non utilizzare oltre la data di scadenza indicata sulla confezione. Non conservare in ambiente umido (bagno o cucina). Smaltire i farmaci scaduti o non utilizzati secondo le normative locali.

Disclaimer

Le informazioni fornite hanno scopo puramente informativo e non sostituiscono il parere medico professionale. Il trattamento con prasugrel deve essere prescritto e monitorato da medico specialista. L’appropriatezza prescrittiva va valutata caso per caso considerando rapporto rischio/beneficio. Le indicazioni posologiche possono variare in base alle linee guida locali e alle caratteristiche del paziente. In caso di effetti indesiderati, consultare immediatamente il medico.

Reviews

Gli studi clinici (TRITON-TIMI 38) dimostrano una riduzione del 19% degli endpoint primari (morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, ictus non fatale) rispetto al clopidogrel, con un aumento significativo però delle emorragie maggiori non-CABG (2.4% vs 1.8%). Le analisi di sottogruppo confermano beneficio netto particolarmente in pazienti diabetici, con STEMI e carico aterosclerotico elevato. Le metanalisi recenti confermano la superiorità in termini di prevenzione della trombosi stent con numero necessario da trattare (NNT) di 46 per prevenire un evento ischemico maggiore, contro numero necessario da danneggiare (NNH) di 167 per un’emorragia maggiore. L’esperienza post-marketing conferma il profilo di efficacia e sicurezza nei pazienti appropriatamente selezionati.